食管裂孔疝的治疗

　　大多数滑动型食管裂孔疝症状较微，国人轻、中度食管炎多见，这些病人应先作内科治疗。可服制酸剂，调节饮食，避免腹部压力升高的活动，睡眠时取高枕位、左侧卧位等措施。如返流性食管炎已发展到Ⅲ级，为避免出现食管狭窄，应考虑手术。食管旁疝不管有否症状都应及早手术治疗；混合型裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和纹窄。
关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药均可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体阻滞剂，其疗效比较肯定。对重症病例，奥美拉唑（洛赛克）优于常规剂量的雷尼替丁。所有抗酸药虽有近期疗效，但并不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终还需要作疝修补及抗酸的手术治疗。
1.手术适应证与禁忌证 外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。
手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。
2.手术方法选择 治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。（本文有九月九博客收集整理）
治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术不利；病人是否有过抗返流的手术史；是否需要切除食管或作食管肌层切开；以及病人体质如何？
外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作；以前作过抗酸手术由于游离食管不免而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经鹏切口暴露较充分，较昂扬 处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部徇私。
关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。
目前，为修被滑动型食管裂孔疝及纠正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等操作。
（1）胃底折叠术：1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其喛出，在左上腹可心前区产生压迫感，特别是进食后，有时发展成明显的痛感。
Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜；它还特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术同样产生有效的瓣膜成形效果，也同样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。
①Nissen胃底折叠术（经腹径路）：术前改善病人的营养状态，矫正水、电解质失调，按全麻要求作坟前准备，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。经上腹正中开腹。
手术步骤：切开腹膜后，判断滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。所遇到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢固结扎，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃拼命部，向下牵拉。（本文有九月九博客收集整理）
此操作应特别轻巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周围组织炎症水肿，组织脆弱，粘连严重，分离时易受损伤，而其前壁病变较轻，不易分破。为避免损伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹主动脉的搏动及胸椎前面，借凭胃管的走向，正确判断食管后壁与周围组织的关系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分离开，以免以后被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉过，到达右侧时，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管（内有大号胃管）之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结气缝线。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定此胃底包裹，再用2～3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在拔除气管插管前，拔除大号胃管，换以鼻管供术后减压。此手术不包括缝缩裂也的操作。
②Nissen胃底折叠术（经胸径路）：病人右侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切口进胸。术前经鼻腔将大号胃管插入胃内供作辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太紧。
手术步骤；进胸后切断左下肺韧带，切开食管左侧的纵隔胸膜，暴露并用食管带拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分开覆盖疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韧带）连接腹内筋内膜和胸内筋膜，从前面外侧将其切开，以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着组织游离开，结扎上升到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分开胃左动脉的食管支，保留迷走神经的肝脏支。在左侧分离、结扎和切断胃短动脉，完全游离胃底。将肋放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的两个膈脚，一般用三根间断缝线，足以缝缩扩大的裂孔。此三根缝线留在以后结扎。如为短食管病例，难以将此包裹放入腹腔内，结扎两膈脚的三根缝线。再次检查胃底包裹的松紧度。连续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分层关胸。术毕，用普通鼻胃羞辱管换去大号胃管。
③Rossetti改良式胃底折叠术：此改良式的胃底折叠术是用胃底的前壁折叠包裹食管下段。目前大多数外科医生常用此改良式代替Nissen的技术。有限地用胃底前壁作胃底折叠术的优点是保存小网膜及胃近段的后腹膜固定处。此术还保存迷走神经的肝支，完整的后腹膜固定可保证胃体部分不会疝入胃底的包裹内。但以前作过选择性近段迷走神经切断术的病例，其小网膜已被分离和胃已作过游离时，只能作Nissen胃底折叠术。
手术步骤：患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后横行切开覆盖食管胃结合部的腹膜，向左侧延长，切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底，用食管带套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管后面拉向右侧（在右侧肝胃韧带的最上部分只切开1cm，保留肝和肝幽门的迷走神经分支；此外，胃底后壁不与腹膜粘连处分开），一般只有1～2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另一折叠瓣选自靠大弯侧稍远段水平的胃底前壁。如叠瓣仍不足以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁靠拢，确信包裹后无可通食指。在两折叠的前壁安排三根间断缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再安置一根缝线，并穿过折又靓层与胃浆膜结合处的结缔组织，用胃底前壁围绕食管腹段360°，将其包裹。必须认真检查此包裹下缘于胃前壁。此改良式不作缝缩裂孔的操作。
（2）部分胃底折叠术——术180°部分胃底折叠术；各种180°的部分胃底折叠术仍被采用，它们之间 的区别取决于将胃底固定于食管的前面或其外侧面。此外，采取各种措施，以减少裂孔的滑动及支持食管腹段在腹腔内。
①180°前侧部分胃底折叠术：患者仰卧位，在全麻下，经上腹正中切口进腹。探查后，横行切开覆盖胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切断胃膈韧带达脾韧带。右侧不需伸延切口，以保迷走神经的肝支。钝性推开膈食管膜，暴露稍多于半圆周的腹段食管。迷走神经留在食管前壁，将食管带套住食管并向外下方向牵拉，游离4～6cm长的下段食管。下一步操作是在后面缝缩裂孔，使能通过食管（内有大号胃管）和一食指。有人不建议作为此术的一个常规操作，也有人认为在食管前面缝缩裂孔较为安全，因靠近中心腱处的膈肌较发达，缝线较牢固，不易撕裂。用3～4根缝线将4～6cm长游离的胃底前壁缝固于食管左侧。最下的缝线要穿过贲门的腹膜反折部，最上的缝线则穿过裂孔的边缘。以3～4根缝线再将胃底前壁绕过食管前壁，缝于食管右侧壁，最上一根同时穿过裂孔边缘，最下一根穿过贲门的腹膜反折部。拔去大号胃管后关腹，不需做腹腔引流。
②180°外侧部分胃底折叠术（胃后固定术）：1961年Hill等设想一个增强下部食管括约肌作疝修补的设想。1967年报告149例手术结果无死亡率，也无疝复发，仅4例（3%）有症状，疑为食管炎未愈或复发。术后，大部分病人经测压检查，其食管下括约肌的静止压接近或恢复正常。
HILL手术是经腹腔径路，将疝复位并游离远段食管。在食管内后方将膈肌脚缝合，使扩大的裂孔缩小；将食管胃拼命部膈食管组织的前、后束缝固于腹主动脉前的内侧弓状韧带上。此方法保留较长一段食管腹内段，使其能接受腹腔正压的影响。此后，逐渐进行改变：将胃底内缘折叠缝到腹段食管左侧（外侧部分胃底折叠术），缝到腹段右侧壁（前侧部分胃底折叠术），缝到内侧弓状韧带上（220°部分胃底折叠术）。如果内侧弓状韧带发育欠佳，将胃底前壁缝到裂孔的内侧缘，将腹段食管喜笑颜开。
③270°部分胃底折叠术：此术通常称为4型（MarkⅣ）抗反流修补术。在50年代早期，Belsey曾设计过三种抗反流的手术操作，但均失败。第一种手术与Allison为纠正反流的操作相似，即缩短和重新缝固膈食管膜（韧带）于食管壁；MarkⅡ是过渡到环绕食管作胃底折叠术概念的一种操作；MarkⅢ是在胃底和食管之间作三层折叠缝线，在膈下将胃底覆盖5～6cm长一段食管，能有效防止反流，但术后并发吞咽困难较常见。MarkⅣ修补术取消了第三排折叠缝线，使被包盖的食管腹段，既能接受胃壁均匀的压力，www.mabc123.cn防止反流，又不至于使此段食管过长，影响食物通过。此手术独特之处是经胸径路，将疝复位，用三根间断缝线在食管后缝合膈肌脚，缩窄扩大的裂孔；用二层垫式（可带垫片）缝线，将胃底壁折叠，包在远端的食管前面及两侧面，争取保留3～4cm长。远端食管留在膈下，使其能接受胃内压力的影响及恢复食管下括约肌抗反流的功能。由于胃底只包盖食管3/4圆周的面积，1/4圆周未被覆盖，大的食团通过时，食管可相应扩张，故此术后较少并发吞咽困难。
（3）解剖学修补食管胃拼命部：解剖学修补术包括裂孔成形术、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流术，这些操作的目的是希望恢复食管胃拼命部的政党解剖而防止裂孔疝的发生。
①裂孔成形术：此术是经腹径路将裂孔牵拉，而不需切开覆盖食管腹段的腹膜。凭预先插入胃内的鼻胃管辨认出腹段食管及裂孔。用2～3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘，外科医生用食指伸入裂孔前缘和食管之间，然后将缝线抽紧打扣，食指可自由出入说明松紧度适宜。此术是将食管向后推移，而在其前缝缩裂孔。
②胃底膈肌固定术：此术适应于Ⅱ～Ⅲ级胃食管返流患者，经严格内科治疗半年无效，病程已超过1年，症状严重。目前有些医院仍使用此术，作为主要的抗返流操作，并在80%的病例获取满意的疗效。
手术前准备：①上胃肠道造影显示和胃与相邻器官的关系及食管胃接合部的形态改变。②上胃肠道内腔镜检查，以便了解返流性食管炎的分级并排除食管、胃、十二指肠的其他病变。③倿管测压，记录食管运动功能障碍情况和食管下括约肌受损程度。④pH监测返流引起食管内酸度的变化。⑤术前插入大号胃管。
手术步骤：患者仰卧位，腰部垫高，头高足低位。在全麻下经上腹正中切口进腹。将胃拉向下，拉开肝左叶及脾和结肠左曲，充分暴露胃底及食管接合部。将胃底沿斜向左上的方向缝固于膈肌腹面。第一根缝线距腹段食约0.5～1cm ，相距1～2cm再做4根缝线，膈肌缝线之间的距离较胃底的稍宽，使胃底壁稍张开造成张力。术毕用普通鼻胃减压管转换大号胃管，关腹。 此手术操作比较简单，但术中要避免损伤食管和脾脏。少数病例在术中或术后早期并发膈神经刺激症，也有些病例出现胸腔积液。约6%病例术后返流症状不缓解或复发，药物治疗无效时可再次手术，拆除胃底固定缝线，做胃底折叠术。
③Lortat-Jacob抗返流术：患者仰卧位在全麻下经上腹正中切口进腹。切开食管腹段前面的腹膜，小心游离食管胃接合部，以食管带套住，拉向左前以暴露裂孔脚。用3根底与食管腹段左侧壁缝合，消灭Miss脚：再将胃底缝固于膈肌。
（4）韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。
①大网膜瓣固定术：从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。
②肝圆韧带瓣固定术：从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。
（5）Anceichick抗返流环：预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。
手术适应证：食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人；胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。
（6）胃底折叠的术后并发症：胃底食管折叠包绕食管过紧，必将妨碍食物团通过及产生“气胀综合征”；喛气受限，腹胀和哽噎，上腹不适或疼痛。松开此折叠的包囊并非易事，修补更难，故术中必须认真检查折叠打扣后过紧外，术前也可安置带气囊的胃肠减压管，使其囊跨于贲门部，进行术前、术中食管下括约肌区测压，进行压力监测。如松紧度合适，压力保持在5.33kPa(40mmHg)。压力超过5.33kPa(40mmHg)，应拆除部分缝线；平均压低于5.33kPa(40mmHg)，应再加强折叠包埋。
折叠术后症状复发多因缝线脱落，线扣松开或撕裂。一般不必急于再次手术，应先用药物治疗。如果缝线完全松开，并发Ⅲ、Ⅳ级返流性食管炎症状，药物难以控制时，应再次手术修补，扎紧松开的缝线或重新安排缝线，也可以考虑用环状假体，套住贲门部。
由于折叠 太松且所形成的包裹未将胃前壁固定，胃贲门部较易向上滑出包裹外，使返流症状复发（望远镜式滑出）。手术修补困难，胃底折叠术后，约1%～3%病例并发胃溃疡，主要位于近段胃，由于局部缺血和机械性创伤所致。最早可在术后1周出现，钡餐检查较易做出诊断，应及早给予药物治疗，也可用Angelchick抗返流环固定贲门部。
（7）对修补滑动型疝和抗返流手术的评价：目前，解剖学的修补手术较前少用。经过近20年的随访，只有胃底折叠术和各种胃底部分折叠术能客观地缓解病理性胃食管返流，其有效率高达80%～90%。术后并发症发生率和术后死亡率几乎相同，而术后自发性和刺激性酸返流和食管下括约肌的压力测定，说明胃底折叠术较好，抗返流的效果也较胃底部分折叠术效佳；与术前测量水平相比，胃底折叠术较胃底部分折叠术再能增高食管下括约肌的压力；术后返流症状复发率在两种手术方法之间并无差别，随访随诊时间延长，复发率增高；术后下咽困难、打嗝和呕吐困难，“气胀综合征”在胃底折叠术后较常见。
经过多年的临床实践，常用来修补滑动性食管裂孔疝及抗胃返流的手术有Blesey270°胃底折叠术、Nissen胃底折叠术及Hill均能使食管下括约肌功能得到恢复。Nissen术能更有效地控制食管返流，此术可经胸径路或腹径路完成；Belsey术较少并发术后“气胀综合征”，但此术只能经胸径路；Hill术能有效地控制胃食管返流，术后并发症较少，但只有腹径路，不适同时处理胸部的其他合并症。Belsey手术的最大优点是适用于以前做过腹部手术的病例，要同时处理合并其他胸部疾病者和合并食管运动功能障碍的病人，术后较少造成食管下段梗阻。
随着内腔镜技术的发展，经腹腔镜作胃底折叠术及部分折叠术已有成功的报道。
4.食管旁疝修补术 食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。 (本文有九月九博客收集整理)
（1）治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内（腹壁或膈肌）缝缩扩大的裂孔开口，如有必要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常，不应将其游离。否则，术后会合并滑动型疝。
修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，更好地检查回纳入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病；经腹径路可详细检查贲门部结构，如发现食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后纵隔，则可确信此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一个巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘辻严重，合并有短食管，则选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。
（2）手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡，营养支持，术前应安插18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常遇困难，应预防麻醉诱导时误吸。
（3）手术操作；病人仰卧或右侧卧位，在全麻下手术，采用上腹正中切口或左第7肋间切口。
①疝复位和裂孔修补；如经胸途径，进胸后先详细探查，有否胸内炎性积液及粘连，疝内的脏器有否穿孔或坏死。要严密保护胸腔免受污染。切开疝囊后，辨别疝内容是胃、结肠、脾还是大网膜或小肠。如是胃，应认清其旋转或滚动的形式，小心将疝出的脏器复位入腹内。如遇困难，先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘术，术末可将其固定于前壁，既可固定胃又可代替术后胃肠性脏器（胃）的错闭或绞窄，引起溃疡而形成粘连，要倍加小心分离，扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须详细检查脏器有否受损，必要时做切除吻合或修补术。对胃的溃疡，如以往无溃疡病史，应考虑术中做胃镜检查，多处作活检，以排除恶变。
将疝复位后，尽可能在低位切除及缝闭疝囊残余，送入腹爱含辛茹苦缝固于裂孔边。游离裂孔边缘后，用间断不吸引缝线（带垫片）缝缩扩大的裂孔。检查可通过一食指。
如需同时作抗返流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术；如经腹径路，则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。
②胃固定术：Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝（疝出的内容为胃）修补。进腹将疝内容复位后，用3～4根间断缝线在裂孔前外侧边缘缝缩裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部。然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁，以防贲门部滑动及预防胃旋转 。
（4）术后处理：要特别注意的是避免病人在术后早期呕吐。为此，要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅，避免给吗啡，建议24h内，每6h给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，当恢复肠里面动及排气，可给茶水、肉汤、胶冻冰淇淋、水和淡生姜汽，避免给冰湛江或傏二氧化碳的饮料。一周后，逐步过渡到软食。
5.食管消化性狭窄的外科治疗 食管胃接合部严重狭窄可由于原发性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性产物造成。在后一种情况，食管下括约肌完整无损，例如Barrett综合征。
消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，继之作抗返流于术。如返流由于胃排空障碍引起，应考虑胃切除术，迷走神经切断或幽门成形术；如果少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或损伤较重，以前做过手术，甚至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，以空肠或结肠作吻合，恢复通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，继而造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，则可使狭窄及返流性食管炎均得到解决。单纯扩经术只能缓解吞咽困难，但扩张术后腐蚀性胃液很容易返流入食管，使食管炎症状复发。因此，扩张术后务必做疝修补及抗返流术。
（1）Collis胃成形术：此术适用于下列情况：消化性食管下段狭窄合并食管短绝密件 病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术；手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。
病人右侧卧位，在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸。尽可能游离食管达主动脉弓水平，用食管带套起。如能将胃复纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术。如不能将胃放回腹腔，应先安插大号胃管经食管时胃内，将管摔倒向小弯侧以作标志，用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合，形成5cm长的胃管，使食管延长。如有必要，可第二次用缝合器，再次延长3cm。检查缝合边缘，要详细止血。可经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底严密无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝缩裂孔，使其尚可容易通过食指。
（2）Thal补片及Nissen胃底折叠术：消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例，张力扩张继以疝修补术后，也有用狭窄复发。对这些病人，可采用That补片技术，将狭窄段纵行切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部，浆膜面对食管腔内。一般在3周内浆膜面将被鳞状上片覆盖，也可在浆膜面上贴上一片游离皮片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。That补片技术并不能预防胃食管返流，必须做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人，有85%病例可长期治愈
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什么是食管裂孔疝？

疾病概述　
　 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。病属消化内科或普外科
流行病学　
　 一般认为，亚、非国家的发病率远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。在美国，成年人中至少占10%；在成年人作钡餐检查时，不论其症状如何，发现裂孔疝者为数不少。文献报告上消化道造影检出率为0.8%～2.9%。在一组23 万人群的普查中，其发病率仅为0.52%。本病的发病率一般随年龄而增加，有报告述40 岁以下的发生率约为9%，50 岁以上达38%，60 岁以上则高达67%。而放射科医生报告，在进行钡餐检查的人群中，如果仔细检查，则半数以上可以发现有裂孔疝存在。本病女性多于男性，约为1.5～3∶1，但也有报告男性略多于女性或者男女相近。
疾病病因　
　 1.食管发育不全的先天因素。
　　2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。
　　3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。
　　4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。
　　5.创伤性裂孔疝。
病理生理
　　按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种：
　　1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) 滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。
　　2.食管旁疝 较少见，仅占裂孔疝的5%～20%，表现为胃的一部分(胃体或
　　胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。
　　3.混合型食管裂孔疝 此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。
　　4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。
临床表现
　　食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面：
　　1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。
　　2.并发症症状
　　(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。
　　(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。
　　(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。
　　3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。
并发症状　
　 1.反流性食管炎，与食管裂孔疝互为因果，引起Barrett’s 食管、食管狭窄及食管缩短。
　　2.吸入性呼吸道感染，支气管哮喘(继发症)等。
　　3.上消化道出血，由疝入的胃和肠发生溃疡所致(呕血和黑便)。
　　4.溃疡穿孔破入胸膜腔、心包，引起胸痛和呼吸困难。
实验室及其它检查诊断检查　　
由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。
　　其他辅助检查：
　　1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。
　　(1)直接征象：
　　①膈上疝囊。
　　②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。
　　③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。
　　④食管胃环(B 环)的出现。
　　⑤食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。
　　⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。
　　(2)间接征象：
　　①横膈食管裂孔增宽(＞4cm)。
　　②钡剂反流入膈上疝囊。
　　③横膈上至少3cm 外有凹环，食管缩短。
　　2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现：
　　(1)食管下段齿状线升高。
　　(2)食管腔内有潴留液。
　　(3)贲门口扩大和(或)松弛。
　　(4)His 角变钝。
　　(5)胃底变线。
　　(6)膈食管裂孔宽大而松弛。
　　3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现：
　　(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。
　　(2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。
鉴别诊断　本文有九月九博客收集整理
　食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。
　　1.心绞痛 食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。不稳定型心绞痛也可在夜间发生，但此时心电图改变对两者的诊断更有帮助。有时上述两种情况可同时存在，因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠脉循环血流，诱发心绞痛。所以在作临床分析时应考虑上述可能性。
　　2.下食管和贲门癌 易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可破坏LES 引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。
　　3.慢性胃炎 可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。
　　4.消化性溃疡 抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适、反酸、烧心等症状通常于空腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。
　　5.胆道疾病 除上腹不适外，一般可有炎症性疾病的表现，如发热、血白细胞增高、胆管结石伴胆管炎的患者多有黄疸，体检右上腹可有局限性压痛，血生化检查肝酶和胆系酶可有不同程度的增高，B 超及CT 扫描有助于诊断。
　　6.伴发疾病 ①Saint 三联征：指同时存在膈疝、胆石症和结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。②Casten 三联征：指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾患和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予以考虑。
治疗
　1.内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。
　　(1)生活方式改变：
　　①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。
　　②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。
　　③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。
　　④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。www.mabc123.cn
　　(2)药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett 食管及食管癌等并发症。常用药物有：
　　①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2 受体阻滞药如雷尼替丁150mg，2 次/d 或法莫替丁20mg，2 次/d。质子泵抑制剂有奥美拉唑20mg，1 次/d、兰索拉唑30mg，1 次/d、雷贝拉唑10mg 或20mg，1 次/d。
　　②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠(生胃酮)、枸橼酸铋钾等。
　　③促动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10～20mg，3 次/d；五羟色胺调节剂如莫沙利5～10mg，3 次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。
　　2.外科治疗
　　(1)手术适应证：
　　①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。
　　②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。
　　③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。
　　④食管裂孔疝怀疑有癌变。
　　(2)手术原则：
　　①复位疝内容物。
　　②修补松弛薄弱的食管裂孔。
　　③防治胃食管反流。
　　④保持胃流出道通畅。
　　⑤兼治并存的并发症。
　　(3)手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有：
　　①贲门前固定术。
　　②后方胃固定术(Hill 修复法)。
　　③经腹胃底折叠术(Nissen 手术)。
　　④Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。
　　(4)手术治疗效果：多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%～90%，少数为47%，仅5%完全失败，约10%复发反流。
　　(5)基因治疗:基因来自父母，几乎一生不变，但由于基因的缺陷，对一些人来说天生就容易患上某些疾病，也就是说人体内一些基因型的存在会增加患某种疾病的风险，这种基因就叫疾病易感基因。
　　只要知道了人体内有哪些疾病的易感基因，就可以推断出人们容易患上哪一方面的疾病。然而，我们如何才能知道自己有哪些疾病的易感基因呢？这就需要进行基因的检测。
　　基因检测是如何进行的呢？用专用采样棒从被测者的口腔黏膜上刮取脱落细胞，通过先进的仪器设备，科研人员就可以从这些脱落细胞中www.mabc123.cn得到被测者的DNA样本，对这些样本进行DNA测序和SNP单核苷酸多态性检测，就会清楚的知道被测者的基因排序和其他人有哪些不同，经过与已经发现的诸多种类疾病的基因样本进行比对，就可以找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。
　　基因检测不等于医学上的医学疾病诊断，基因检测结果能告诉你有多高的风险患上某种疾病，但并不是说您已经患上某种疾病，或者说将来一定会患上这种疾病。
　　通过基因检测，可向人们提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前的几年、甚至几十年进行准确的预防，而不是盲目的保健；人们可以通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效地规避疾病发生的环境因素。
　　基因检测不仅能提前告诉我们有多高的患病风险，而且还可能明确地指导我们正确地用药，避免药物对我们的伤害。将会改变传统被动医疗中的乱用药、无效用药和有害用药以及盲目保健的局面。
预后：
　　1.一般治疗 急性期患者通过鼻胃管减压等术前准备可缓解症状。成功的减压可产生明显的效果，引出大量胃内气体、液体。减压可为术前抢救及其他准备赢得时间。如果胃内减压不良提示预后差。
　　2.手术治疗 无论何种术式，必须注意尽量将胃还纳腹腔，而不是把胃底折叠部分留在胸内，因胸内折叠部分有术后发生胃穿孔的可能；此外，膈脚必须缝缩，不缝缩膈脚是术后复发的主要原因。
　　预防：预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。预防常识　　食管裂孔疝，在40岁以下少见，随着年龄的增长而发生了食管裂孔周围的支持组织的松弛，当患有慢性疾病，则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高，把上部胃推向松弛裂孔，导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外，腹部钝器外伤使腹腔压力突然升高，（本文有九月九博客收集整理）也能诱发本症。人到中年，对疾病应以预防为主，对于一些原因不明的贫血、上消化道出血、心前区疼痛要想到本病的可能而尽早GI或内镜检查。本病的内科治疗主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流，饮食宜清淡低脂，多吃蔬菜而避免刺激性食物，不宜吃得过饱，特别是晚餐，餐后不宜立即卧床，戒绝烟酒。睡眠时抬高床头以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会。对同时存在有利疝形成的各种疾病应予治疗。如肥胖者应设法减轻体重，有习惯便秘应给予纠正和治疗，认真治疗慢性咳嗽等。当出现下列情况应考虑手术：(1)疝囊急性嵌顿或绞窄者；(2)并发顽固性反流性食管炎，内科治疗无效，其症状严重者；(3)合并食管狭窄或反复出血者；(4)疝囊较大经常嵌顿并产生压迫症状者。常用的手术方法有：(1)修复食管裂孔；(2)食管、贲门固定术；(3)胃固定加胃底前摺术；(4)高选择性迷走神经切断术。
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